Was bei der Begutachtung zählt
Nach dem Begutachtungsverfahren werden unter anderem Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens bewertet.
Für Familien heißt das: Nicht nur medizinische Diagnosen sammeln, sondern Alltag konkret beschreiben. Was klappt nicht mehr selbstständig? Wo braucht es Anleitung? Wo entstehen Risiken? Welche Hilfe leisten Angehörige bereits unsichtbar im Hintergrund?
So bereiten Sie den Termin vor
Notieren Sie einige Tage lang typische Situationen: Aufstehen, Waschen, Anziehen, Essen, Trinken, Toilettengänge, Medikamente, Orientierung, Stürze, nächtliche Unruhe, Haushalt und Termine. Beschreiben Sie nicht den besten Tag, sondern den normalen Unterstützungsbedarf.
Bitten Sie eine Pflegeperson, beim Termin dabei zu sein. Viele Betroffene stellen Schwierigkeiten kleiner dar. Angehörige können konkrete Beispiele nennen und erklären, welche Hilfe täglich bereits nötig ist.
Wie die Einstufung tatsächlich berechnet wird
Das ist der Teil, den kaum jemand erklärt – und er bestimmt, worauf Sie bei der Begutachtung achten sollten. Bewertet werden sechs Module, und sie zählen unterschiedlich stark (§ 15 Abs. 2 SGB XI): Mobilität mit 10 Prozent, kognitive und kommunikative Fähigkeiten zusammen mit Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen mit 15 Prozent, Selbstversorgung mit 40 Prozent, der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen mit 20 Prozent und die Gestaltung des Alltagslebens mit 15 Prozent.
Den Punkt übersehen fast alle: Die Module 2 und 3 werden nicht addiert. Nach § 15 Abs. 3 Satz 2 SGB XI zählt nur der höhere der beiden Werte. Wer bei einer Demenzerkrankung sowohl kognitive Einschränkungen als auch herausforderndes Verhalten schildert, bekommt dafür also nicht doppelt Punkte.
Praktisch heißt das vor allem eins: Die Selbstversorgung wiegt mit 40 Prozent schwerer als fast alle anderen Module zusammen. Waschen, Anziehen, Essen, Toilettengang – wird hier untertrieben, ist der Grad kaum noch zu retten, egal wie gut der Rest dokumentiert ist.
Die Punktgrenzen
Aus den gewichteten Punkten aller Module ergeben sich die Gesamtpunkte, und daraus der Pflegegrad (§ 15 Abs. 3 SGB XI): ab 12,5 bis unter 27 Punkten Pflegegrad 1, ab 27 bis unter 47,5 Pflegegrad 2, ab 47,5 bis unter 70 Pflegegrad 3, ab 70 bis unter 90 Pflegegrad 4 und ab 90 bis 100 Punkten Pflegegrad 5.
Die Grenzen sind hart. Wer bei 26,5 Punkten landet, hat Pflegegrad 1 – mit einem halben Punkt Unterschied entfallen Pflegegeld und Verhinderungspflege komplett. Genau deshalb entscheidet die Qualität der Schilderung, nicht die Diagnose. Stand: 10.08.2026.
Antrag, Fristen und Beratung
Leistungen der Pflegeversicherung müssen bei der Pflegekasse beantragt werden – formlos genügt. Ein Anruf oder ein Satz reicht: „Ich beantrage Leistungen der Pflegeversicherung." Wichtig ist das Antragsdatum, denn Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gewährt, nicht ab dem Begutachtungstermin. Warten Sie also nicht, bis alle Unterlagen beisammen sind.
Nach Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder andere Gutachter. Privat Versicherte wenden sich an ihr privates Versicherungsunternehmen; die Begutachtung läuft dort über Medicproof.
Unmittelbar nach Antragseingang muss die Pflegekasse außerdem entweder einen Beratungstermin anbieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen stattfindet, oder einen Beratungsgutschein ausstellen (§ 7b Abs. 1 SGB XI). Auf Wunsch findet die Beratung zu Hause statt.
Die Begutachtung vorbereiten – der eigentliche Hebel
Der Gutachter sieht einen Ausschnitt von etwa einer Stunde. Was er nicht sieht, existiert für die Einstufung nicht. Führen Sie deshalb zwei Wochen vorher ein Pflegetagebuch: Notieren Sie täglich, wobei Sie helfen, wie lange es dauert und was ohne Hilfe passieren würde. Das ist die mit Abstand wirksamste Vorbereitung.
Beschreiben Sie den normalen Tag, nicht den besten. Viele Betroffene reißen sich beim Termin zusammen und wirken selbstständiger, als sie sind – das ist keine Absicht, sondern Höflichkeit und Scham. Sagen Sie offen: „Heute wirkt es besser, als es üblicherweise ist."
Am häufigsten gehen diese Punkte unter: nächtlicher Hilfebedarf, der selten von allein erfragt wird. Beaufsichtigung statt Handgriff – auch „ich muss dabeibleiben, damit nichts passiert" ist Hilfebedarf. Anleitung und Motivation: Wer sich nur wäscht, wenn man ihn Schritt für Schritt begleitet, ist nicht selbstständig. Und Schwankungen, gerade bei Demenz.
Was nach dem Bescheid wichtig ist
Der Pflegegrad ist kein fertiger Versorgungsplan. Er öffnet nur den Zugang zu möglichen Leistungen. Danach muss geklärt werden, ob Pflegegeld, Pflegedienst, Entlastungsbetrag, Tagespflege, Verhinderungspflege, Hilfsmittel oder Betreuung zu Hause sinnvoll kombiniert werden.
Wenn der Bescheid den tatsächlichen Bedarf nicht abbildet, sollte das Gutachten genau gelesen werden. Fehlen wichtige Einschränkungen, kann Beratung zu Widerspruch oder Höherstufungsantrag sinnvoll sein.
Widerspruch: so gehen Sie vor
Fordern Sie zuerst das Gutachten an – die Pflegekasse muss es Ihnen auf Verlangen übermitteln. Erst darin steht, wie in jedem einzelnen Modul bewertet wurde. Vergleichen Sie das mit Ihrem Pflegetagebuch: Meist lässt sich genau benennen, welches Modul zu positiv bewertet wurde.
Die Frist beträgt einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 Abs. 1 SGG) – nicht ab dem Datum auf dem Schreiben. Bei Postzustellung im Inland gilt der Bescheid erst am vierten Tag nach Aufgabe zur Post als bekanntgegeben (§ 37 Abs. 2 SGB X). Sie haben also meist etwas länger Zeit, als das Bescheiddatum vermuten lässt.
Der Widerspruch kostet nichts. Er kann zunächst fristwahrend und ohne Begründung eingelegt werden – ein Satz genügt: „Gegen den Bescheid vom … lege ich Widerspruch ein. Die Begründung reiche ich nach." Die eigentliche Begründung folgt, sobald Sie das Gutachten geprüft haben. Häufige Ansatzpunkte: kognitive Einschränkungen unterschätzt, nächtlicher Bedarf nicht erfasst, Anleitungsbedarf als Selbstständigkeit gewertet, Tagesform-Schwankungen nicht berücksichtigt.
Häufige Fragen
Fragen zum Thema
Wer stellt den Pflegegrad fest?
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter; bei Privatversicherten erfolgt die Begutachtung über Medicproof.
Kann ich den Antrag formlos stellen?
Ja. Ein Anruf oder ein kurzer Satz genügt, das Formular kommt danach. Entscheidend ist das Antragsdatum: Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gewährt, nicht ab dem Begutachtungstermin.
Welches Modul zählt am meisten?
Die Selbstversorgung mit 40 Prozent (§ 15 Abs. 2 SGB XI). Die Module 2 und 3 werden nicht addiert – es zählt nur der höhere der beiden Werte (§ 15 Abs. 3 Satz 2 SGB XI).
Ab wie vielen Punkten gibt es welchen Pflegegrad?
Ab 12,5 Punkten Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4 und ab 90 bis 100 Punkten Pflegegrad 5 (§ 15 Abs. 3 SGB XI).
Lohnt sich Pflegegrad 1 überhaupt?
Ja. Er bringt kein Pflegegeld, aber den Entlastungsbetrag von bis zu 131 Euro monatlich (§ 45b SGB XI) sowie Zuschüsse zu Hilfsmitteln und Wohnraumanpassung.
Sollte ich ein Pflegetagebuch führen?
Ja. Zwei Wochen vor dem Termin täglich notieren, wobei Sie helfen und was ohne Hilfe passieren würde. Das ist die wirksamste Vorbereitung – der Gutachter sieht sonst nur einen Ausschnitt von etwa einer Stunde.
Wie lange habe ich Zeit für einen Widerspruch?
Einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 Abs. 1 SGG). Bei Postzustellung gilt der Bescheid am vierten Tag nach Aufgabe zur Post als bekanntgegeben (§ 37 Abs. 2 SGB X) – die Frist beginnt also später als das Bescheiddatum.
Was tun, wenn sich die Situation verschlechtert?
Dann kann ein Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse sinnvoll sein. Auch dafür lohnt ein Pflegetagebuch.
Wichtiger Hinweis
Dieser Ratgeber dient der Orientierung und ersetzt keine individuelle Pflege-, Rechts- oder Steuerberatung. Leistungen, Voraussetzungen und Erstattungen sollten immer mit Pflegekasse, Pflegeberatung oder fachlicher Beratung im konkreten Einzelfall geklärt werden.